Pencegahan Striktur Uretra Pada Pemasangan Kateter Uretra pada Laki-Laki

Pendahuluan

Bali merupakan pulau yang menjadi tujuan wisata. Wisatawan yang datang ke Bali tidak hanya berasal dari daerah Indonesia tapi juga berasal luar negeri. Kebanyakan dari wisatawan asing tersebut menjadikan Bali sebagai tempat berlibur. Sebagai sebuah pulau yang didatangi wisatawan asing jutaan orang tiap tahunnya, diperlukan tenaga kesehatan yang profesional. Salah satu kasus yang mungkin ditemui oleh para dokter yang bertugas di Bali adalah retensi urin akut. Retensi akut ini dapat disebabkan oleh banyak hal. Penyebabnya dapat berupa benign prostatik hiperplasia, batu uretra, striktur uretra, dan lain-lain. Pemasangan kateter uretra menjadi penatalaksanaan pertama yang bisa dilakukan.

Retensi urin akut adalah ketidakmampuan secara mendadak untuk urinasi (miksi) dan biasanya merupakan kondisi simptomatik dari prekursor kondisi lain yang memerlukan penanganan medis yang segera. Kateterisasi uretra adalah prosedur medis rutin yang memfasilitasi drainase langsung dari kandung kemih.¹ Pemasangan kateter uretra menjadi terapi akut pada pasien yang mengalami retensi urin akut.

Salah satu penyebab striktur uretra adalah pemasangan kateter dalam waktu yang cukup lama. Pola penyakit striktur uretra yang ditemukan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung menyebutkan sebagian besar pasien (82%) masuk dengan retensi urin. Penyebab utama terjadinya striktur adalah manipulasi uretra (44%) dan trauma (33%).⁵ Salah satu manipulasi uretra adalah pemasangan kateter Folley.

Studi yang dilakukan di India menyebutkan penyebab dari striktur uretra meliputi trauma pelvis (54%), post-kateterisasi (21,1%), infeksi (15,2%), dan post-instrument (5,6%). Study ini menunjukkan kesimpulan bahwa etiologi diatas menentukan prognosis dari penatalaksanaan striktur uretra.⁶ Studi yang dilakukan oleh Lumen,et all juga mendapatkan hasil⁷ sebanyak 45,5% striktur uretra disebabkan iatrogenik yang didalamnya termasuk reseksi transuretral, kateterisasi uretra, cystoscopy, prostatectomy, brachytherapy, dan pembedahan hypospadia.⁸ Penelitian ini menjadi penting mengingat prosedur pemasangan kateter uretra merupakan prosedur rutin pada penanganan kasus retensi urin akut seperti benign prostat hiperplasia, adanya bekuan darah, urethritis, kronik obstruksi yang menyebabkan hidronefrosis, dan dekompresi kantung kemih akibat permasalahan saraf.¹⁷

Keteterisasi urin merupakan salah satu tindakan yang membantu eliminasi urin maupun ketidakmampuan melakukan urinasi. Prosedur pemasangan kateter uretra merupakan tindakan invasif. Pasien akan dipasangkan sejenis alat yang disebut kateter Dower pada muara uretra. Dalam melakukan prosedur ini diperlukan keprofesionalan. Banyak pasien merasa cemas, takut akan rasa nyeri, dan tidak nyaman pada saat dilakukan kataterisasi uretra. Hasil studi¹¹ dari Mushhab,2006 menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara lama waktu terpasang kateter dengan tingkat kecemasan pada pasien yang terpasang kateter uretra.

Melihat data diatas timbul ide untuk mencegah terjadinya striktur uretra pada pemasangan kateter uretra. Dengan berkurangnya angka kejadian diharapkan tindakan pembedahan yang dilakukan pada pasien tidaklah terlalu banyak. Selain itu lama pasien menjalani rawat inap juga akan berkurang sehingga angka morbiditas akan berkurang. Hal ini mengingat penatalaksanaan yang paling banyak dilakukan di pusat rujukan urologi adalah pembedahan guna merekontruksi saluran uretra yang mengalami striktur. Selain itu terdapat resiko terjadi striktur uretra yang berulang setelah menjalani prosedur pembedahan.

Tinjauan Pustaka

Striktur Uretra

Anatomi dan histologi uretra pria. Panjang uretra pria adalah 15-20cm. Uretra dibagi menjadi segmen anterior dan posterior. Uretra anterior (dari distal ke proksimal) meliputi meatus, fosa navicularis, uretra penis atau pendulous, dan uretra bulbar. Uretra posterior (dari distal ke proksimal) termasuk uretra membranosa dan uretra prostatik.²

Uretra terletak dalam korpus spongiosum, dimulai pada tingkat uretra bulbar dan meluas sepanjang uretra penis. Uretra bulbar dimulai dari akar penis dan berakhir pada diafragma urogenital. Uretra penis memiliki posisi yang lebih sentral pada korpus spongiosum, berbeda dengan uretra bulat yang lebih di dorsal.²

Uretra membranosa melibatkan segmen memanjang dari diafragma urogenital sampai verumontanum. Uretra prostatik meluas kearah proksimal dari verumontanum ke leher kandung kemih. Dari eksternal ke internal, soft-tissue jaringan penis adalah kulit, superficial (dartos) fasia, deep (Buck) fasia, dan tunika albuginea yang mengelilingi korpus kavernosum dan spongiosum.²

Pendarahan superfisial ke penis berasal dari pembuluh pudenda eksternal, yang bersumber dari pembuluh femoral. Pembuluh pudenda eksternal bercabang menjadi pembuluh darah superfisial penis dorsal yang berjalan dorsolateral dan ventrolateral sepanjang batang penis, menyediakan pasokan pembuluh darah untuk fasia dartos dan kulit. Struktur dalam penis menerima suplai arteri dari arteri penis komunis, yang berasal dari arteri pudenda interna. Skrotum menerima suplai darah melalui cabang-cabang dari arteri pudenda baik eksternal dan internal.²

Gambar 2.1. Uretra Pria³

Sedangkan dari segi histologi¹³, uretra pria dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu uretra prostatik, uretra membranous, dan uretra spongi (penile uretra). Uretra prostatik, memiliki panjang 3-4cm, terletak disekitar kelenjar prostat. Daerah ini dilapisi oleh epitelium transisional dan terdapat banyak lubang yang berasal dari prostat dan sepasang saluran ejakulasi. Uretra membranous hanya memiliki panjang 1-2cm. Daerah ini dilapisi epitel kolumnar berlapis yang diselingi dengan bercak epitel kolumnar pseudostratified. Uretra spongi (penile uretra) merupakan bagian yang terpanjang dengan panjang sekitar 15 cm. Daerah ini memanjang sepanjang penis dan berakhir pada ujung glan penis. Uretra spongi dilapisi oleh epitel kolumnar bertingkat diselingi dengan bercak kolumnar pseudostratified dan epitel skuamosa berlapis nonkeratinized. Bagian terminal yang diperbesar dari uretra pada glans penis (fosa navicular) dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis nonkeratinized.

2.1.2 Etiologi dan patogenesis

Penyebab paling umum dari striktur uretra saat ini adalah traumatik atau iatrogenik. Penyebab yang lebih jarang ditemui adalah peradangan atau infeksi, keganasan, dan kongenital. Striktur akibat infeksi biasanya merupakan gejala sekunder dari urethritis gonococcal, yang masih umum di beberapa populasi berisiko tinggi.²

Penyebab yang paling penting adalah idiopati, reseksi transurethral, kateterisasi uretra, fraktur panggul dan operasi hipospadia. Penyebab iatrogenik keseluruhan (reseksi transurethral, kateterisasi uretra, sistoskopi, prostatektomi, operasi brachytherapy dan hipospadia) adalah 45,5% dari kasus striktur. Pada pasien yang lebih muda dari 45 tahun penyebab utama adalah idiopati, operasi hipospadia dan fraktur panggul. Pada pasien yang lebih tua dari 45 tahun penyebab utama adalah reseksi transurethral dan idiopathy. Penyebab utama penyakit penyempitan multifokal/panurethral adalah kateterisasi uretra anterior, sedangkan fraktur panggul adalah penyebab utama dari striktur uretra posterior.⁸

Segala proses yang melukai lapisan epitelium uretra atau di bagian korpus spongiosum pada proses penyembuhannnya akan menghasilkan jaringan parut tau scar. Hal ini akan menyebabkan striktur uretra anterior. Sebagian besar striktur uretra disebabkan oleh trauma, biasanya stradle trauma. Trauma ini biasanya tidak dirasakan sampai pasien mengeluh kesulitan BAK yang merupakan tanda dari obstruksi oleh karena striktur atau scar. Trauma iatrogenik juga dapat menyebabkan striktur uretra. Namun dengan berkembangnya endoskopi yang kecil dan pembatasan indikasi sistoskopi pada pria membuat kejadian striktur uretra lebih sedikit. Jejas pada urethra posterior yang berakibat terjadinya striktur berhubungan dengan fibrosis periurethral yang luas.³

Striktur akibat radang berhubungan dengan gonorrhea adalah penyebab paling sering pada masa lalu dan sekarang sangat jarang ditemui. Dengan penanganan antibiotik yang tepat dan efektif, urethriris gonococcal jarang menjadi striktur uretra. Sampai hari ini belum jelas hubungan antara uretritis nonspesifik dengan striktur uretra anterior.³

Karakteristik dari striktur adalah perubahan epitel uretra oleh jaringan fibrosa padat karena tromboflebitis lokal di korpus spongiosum dalam. Epitel itu sendiri biasanya utuh, meskipun yang abnormal. Patogenesis striktur belum dipelajari secara luas dan studi yang ada menyebutkan infeksi sebagai penyebab, meskipun telah ada studi pada model binatang yang mempelajari trauma elektro-koagulasi pada uretra kelinci sebagai model cedera iatrogenik. Lokasi dari kelenjar uretra berhubungan dengan tempat kejadian infeksi yang berhubungan dengan striktur yang mengimplikasikannya sebagai penyebab. Namun, satu-satunya studi tentang patogenesis penyakit striktur menunjukkan bahwa perubahan yang utama adalah metaplasia epitel uretra dari normal jenisnya pseudo-kolumnar bertingkat pada epitel skuamosa berlapis. Ini adalah epitel yang rapuh, dan ini cenderung untuk robek saat terjadi distensi selama berkemih. Robekan tersebut akan membuat lubang di epitel menyebabkan ekstravasasi urine saat berkemih yang memicu untuk terbentuknya fibrosis subepitel. Pada penampakan mikroskopis, tempat terjadinya robekan terbentuk fibrosis dan menyatu selama periode tahun untuk membentuk plak makroskopik, yang kemudian dapat menyempitkan uretra jika mereka menyatu di sekitar lingkar uretra untuk membentuk sebuah cincin yang lengkap. Dalam model pembentukan striktur, infeksi bakteri dapat menginduksi metaplasia skuamosa, dan faktor lainnya dapat berupa bahan kimia, fisik atau biologis.¹⁴

Diagram 1. Patogenesis terjadinya striktur¹⁴

Gambar 2.2. Anatomi striktur uretra anterior meliputi, dalam banyak kasus, yang mendasari spongiofibrosis. A, Sebuah lipat, mukosa. B, Iris penyempitan. C, Full-ketebalan keterlibatan dengan fibrosis minimal dalam jaringan spons. D, Full-ketebalan spongiofibrosis. E, Peradangan dan fibrosis yang melibatkan jaringan luar korpus spongiosum. F, striktur kompleks rumit dengan fistula³

Epidemiologi. Kejadian striktur uretra telah didokumentasikan sejak 600 tahun sebelum masehi. Menurut pendapat para ahli, pada abad ke-19 sekitar 15-20% pria dewasapernah mengalami striktur. Pada abad ke-21 ini diperkirakan di Inggris 16.000 pria dirawat di rumah sakit karena striktur uretra dan lebih dari 12.000 dari mereka memerlukan operasi dengan biaya 10 juta euro. Estimasi prevalensi di inggris sendiri adalah 10/100.000 pada masa dewasa awal dan meningkat 20/100.000 pada umur 55 sedangkan pada umur 65 tahun menjadi 40/100.000. Angka ini meningkat terus untuk pasien tua sampai 100/100.000. Hal yang sama juga dilaporkan di Amerika Serikat.¹⁴

Sebuah studi¹⁹ di Nigeria melaporkan pola striktur uretra. Dalam studi ini menyebutkan delapan puluh empat pasien (83 laki-laki dan 1 perempuan) dengan striktur uretra dilihat dalam sebuah periode dengan usia rata-rata 43,1 tahun. Trauma bertanggung jawab untuk 60 (72,3%) kasus, dengan kecelakaan lalu lintas sebanyak 29 orang (34,9%), dengan trauma iatrogenik sebesar 17 (20,5%) dari semua kasus striktur uretra. Pemasangan kateter uretra bertanggung jawab pada 13 pasien (76,5%) dari kasus iatrogenik. Uretritis purulen bertanggung jawab untuk 22 (26,5%) kasus. Lima puluh (60,2%) kasus terletak di uretra anterior sedangkan dua puluh tiga (39,8%) berada di posterior. Lima puluh tujuh pasien dilakukan urethroplasty dengan kekambuhan 14% dan 8 pasien mengalami dilatasi uretra dengan kekambuhan 50% pada 1 tahun.

Diagnosis. Striktur uretra merujuk pada penyakit uretra anterior, atau proses yang melibatkan jaringan parut pada jaringan korpus spongiosum (spongiofibrosis). Jaringan korpus spongiosum dilapisi oleh epitel uretra, dan dalam beberapa kasus, jaringan parut terbentuk memanjang melalui jaringan korpus spongiosum dan ke dalam jaringan yang berdekatan. Kontraksi bekas luka ini mengurangi ukuran lumen uretra. Sebagai contoh, jika sebuah uretra yang normal ukuran 30 French, diameternya adalah 10 mm, maka luas daerah lumen adalah sekitar 78 mm². Jika jaringan parut telah mengakibatkan ukuran uretra menjadi 15 French, lumen hanya 55 mm², maka berkurang 29%. Oleh karena itu jelas bahwa kontraksi luka yang disebabkan oleh striktur uretra anterior dapat menjadi tanpa gejala tetapi sebagai lumen telah jauh berkurang luasnya. Hal ini dapat dikaitkan dengan gejala gangguan berkemih.³

Sebaliknya, “striktur” uretra posterior tidak termasuk dalam definisi umum dari striktur uretra. Striktur uretra posterior adalah proses obliteratif di uretra posterior yang mengakibatkan fibrosis dan umumnya gangguan di wilayah ini yang disebabkan oleh baik trauma ataupun prostatektomi radikal. Meskipun gangguan bisa berlangsung lama pada beberapa kasus, proses sebenarnya yang melibatkan jaringan uretra biasanya terbatas. Dalam konsensus konferensi Organisasi Kesehatan Dunia, yang dimaksud striktur uretra adalah terbatas pada uretra anterior.³

Penurunan aliran urin merupakan keluhan yang paling umum. Penyemprotan atau double stream sering dikeluhkan oleh pasien, seperti menetesnya urin setelah BAK. Keluarnya cairan uretra yang kronik, pada beberapa kasus merupakan keluhan utama, hal ini mungkin saja berkaitkan dengan prostatitis kronis. Sistitis akut atau gejala infeksi terlihat pada beberapa kasus. Retensi urin akut jarang terjadi kecuali terdapat infeksi atau obstruksi prostat. Keluhan awal biasanya berubahnya frekuensi kencing dan disuria ringan.²

Pasien yang mengalami retensi urin biasanya akan dilakukan pemasangan kateter uretra. Namun bila pemasangan kateter tidak berhasil masuk ke kantung kemih, kemungkinan terdapat obstruksi. Sifat dari obstruksi ini dapat ditentukan menggunakan urethtrography retrograde dinamis.

Evaluasi radiografis pada uretra dengan studi kontras yang terbaik dilakukan dengan urethrogram retrograde atau cystourethrogram antegrade jika pasien sudah terpasang kateter suprapubik. Urethrograms retrograde dan cystourethrograms antegrade biasanya diperoleh melalui departemen radiologi, meskipun ahli urologi dapat melakukan mereka secara langsung. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menentukan sejauh mana striktur uretra. Keakurat mendokumentasikan luas dan lokasi striktur adalah penting sehingga dapat memberikan pilihan perawatan yang paling efektif yang dapat ditawarkan kepada pasien.²

Gambar 2.3. Retrograde urethrogram menunjukkan striktur uretra bulbar.²

Gambar 2.4. Urethrogram retrograde menunjukkan pan-penyakit striktur uretra.²

Untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat, sangat penting untuk menentukan lokasi, panjang, dalam, dan ketebalan dari striktur (spongiofibrosis). Panjang dan lokasi dari striktur dapat ditentukan dengan radiography, urethroscopy, dan ultrasonography. Dalam dan tebal jaringan parut dapat diperkirakan dari pemeriksaan fisik, adanya gambaran kontras yang menempel di uretra saat pemeriksaan radiologi, dan kesan yang didapat pada pemeriksaan uretrhoscopy. Dalam dan tebal nya striktur ini sangat sulit ditentukan secara objectif. Ultrasonography tidak dapat memberikan gambaran panjangnya bagian yang mengalami fibrosis. Ultrasound dapat memberikan gambaran secara cermat berapa panjang lumen yang mengalami penyempitan.

Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur urethra dibagi menjadi 3 tingkatan³¹, yaitu:

1. Ringan, jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen urethra.

2. Sedang, jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen urethra.

3. Berat, jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen urethra.

4. Pada penyempitan derajat berat, kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.

Gambar 2.5. Derajat penyempitan lumen³¹

Penatalaksanaan. Penanganan striktur uretra telah berkembang pesat. Sebelumnya solusi yang diberikan pada pasien adalah pembedahan rekontruksi. Baik pasien dan dokter harus memiliki pemahaman yang baik tentang tujuan pengobatan sebelum memilih pengobatan. Untuk tujuan itu, pilihan pengobatan harus didiskusikan dengan pasien.³ Beberapa pasien mungkin lebih suka penatalaksanaan striktur dengan melakukan dilatasi periodik di kantor, di rumah, atau di rumah sakit daripada menjalani operasi pembedahan. Orang lain mungkin menginginkan sembuh sebagai tujuan dan memilih penatalaksanaan bedah. Tidak ada terapi medikasi yang digunakan untuk merawat striktur uretra.³

Untuk terapi bedah tertutup yang dapat ditawarkan adalah dilatasi uretra, internal urethrotomy, dan pemasangan stent uretra permanen. Pada dilatasi uretra, beberapa pasien dapat memilih untuk mengelola penyakit mereka dengan dilatasi periodik. Tujuannya adalah untuk meregangkan bekas luka jaringan parut tanpa menghasilkan komplikasi tambahan. Ini mungkin kuratif pada pasien dengan penyempitan epitel terisolasi (tidak ada keterlibatan korpus spongiosum).²

Urethrotomy internal dilakukan dengan menggores striktur menggunakan peralatan endoskopi transurethra. Sayatan memungkinkan untuk melepaskan jaringan parut. Kesuksesan tindakan ini tergantung pada proses epitelisasi pada striktur yang secara signifikan mengurangi kaliber lumen uretra. Tindakan harus dilakukan dengan tidak melukai corpora cavernosa karena ini bisa mengakibatkan disfungsi ereksi.²

Komplikasi dari tindakan ini adalah kekambuhan dari penyempitan. Penyempitan ini yang merupakan komplikasi yang paling umum. Selain itu terdapat komplikasi lain yaitu perdarahan, atau ekstravasasi cairan irigasi ke dalam jaringan perispongial, sehingga meningkatkan respon fibrosis. Tingkat keberhasilan penyembuhan dilaporkan sebesar 20% -35%, dengan tidak ada peningkatan tingkat keberhasilan dengan prosedur urethrotomy internal kedua. Biasanya, dipasang kateter uretra dan didiamkan selama 3-5 hari untuk mencegah striktur yang berulang dengan menahan kontraksi luka dan memungkinkan epitelisasi. Lamanya pemasangan kateter uretra belum terbukti mengurangi tingkat kegagalan.² Self-kateterisasi setelah urethrotomy internal telah digunakan untuk meningkatkan angka kesembuhan dengan mempertahankan patensi dari lumen uretra. Namun, striktur biasanya kembali setelah pasien berhenti.¹⁰

Stent uretra permanen ditempatkan dengan endoskopi. Stent dirancang untuk dimasukkan ke dalam dinding uretra dan memberikan lumen yang paten. Tindakan ini sangat sukses pada pasien dengan striktur yang pendek di bulbous uretra. Komplikasi terjadi ketika stent ditempatkan uretra bulbous distal, menyebabkan rasa sakit saat duduk atau selama hubungan seksual. Komplikasi lain pemasangan stent ini adalah migrasi stent. Prosedur ini merupakan kontraindikasi pada pasien dengan striktur padat dan pada pasien yang sebelumnya melakukan rekonstruksi substitusi uretra karena memunculkan reaksi hipertrofik. Tindakan ini biasanya dijadikan solusi alternatif pada pasien yang secara medis tidak layak untuk menjalani prosedur panjang rekonstruksi uretra terbuka.^2,9

Pilihan terapi yang dapat diberikan pada pasien adalah rekontruksi terbuka. Tindakan ini akan menginsisi dan menyambungkan kembali uretra. Sekarang telah ditunjukkan dengan pasti bahwa teknik yang paling diandalkan pada rekonstruksi uretra anterior adalah eksisi lengkap daerah fibrosis, dengan reanastomosis utama ujung normal dari uretra anterior. Hasil terbaik akan didapat ketika dicapai poin teknis berikut ini diamati: daerah fibrosis benar-benar dipotong, anastomosis uretra spatulated, membuat anastomosis bulat besar, dan anastomosis bebas ketegangan.³

                      

Gambar 2.6. Teknik eksisi dan penyambungan pada striktur uretra³

Kateter Uretra (Dower Kateter)

Jenis-jenis kateter uretra. Tersedia berbagai ukuran dan jenis dari kateter uretra. Kateter foley adalah kateter double-lumen dan memiliki ujung yang lurus. Kateter jenis ini paling sering digunakan. Jenis lainnya adalah kateter coudé. Kateter ini bersifat semirigid, ujungnya melengkung yang dapat digunakan pada pasien pembesaran prostat. Selain itu juga terdapat kateter yang memiliki tiga lumen. Kateter ini digunajan untuk mengirigasi kantung kemih. Kebanyakan kateter memilki balon pada ujungnya yang dapat diisi air. Hal ini berguna saat mempertahan posisi kateter di kantung kemih. ^2,12

Untuk pria dewasa ukuran kateter yang digunakan adalah 16-18 French. Kateter yang lebih kecil (12-24 French) digunakan pada pasien yang mengalami striktur uretra. Sedangkan yang berukuran lebih besar, 20-24 French, biasanya digunakan pada pasien dengan pembesaran prostat untuk mencegah kakunya kateter bila masuk ke prostatic uretra. Kateter yang lebih besar digunakan pada pasien dengan gross hematuri untuk mencegah obstruksi saluran yang disebabkan bekuan darah dan penyebab retensi urin lainnya.^2,12

                  

Gambar 2.7. Jenis Kateter uretra²

Beberapa kateter terbuat dari bahan lateks. Namun demikian, telah tersedia kateter yang terbuat dari bahan silikon untuk pasien yang alergi terhadap bahan lateks. Pada pasien yang memiliki resiko infeksi yang cukup besar telah tersedia kateter yang dibungkus dengan silver untuk mencegah infeksi.²

Indikasi dan kontraindikasi pemasangan kateter uretra. Kateter uretra dilakukan dengan tujuan untuk terapi dan diagnosis. Untuk terapi, kateter digunakan untuk menurunkan tekanan kantung kemih pasien dengan retensi urin akut maupun kronik yang merupakan akibat dari obstruksi vesikuler bagian bawah atau kelainan saraf pada kantung kemih. Kateterisasi dan irigasi dibutuhkan pada pasien dengan gross hematuri untuk meghilangkan darah dan gumpalannya dari kantung kemih. Untuk diagnosis, kateter uretra digunakan saat pengambilan sampel urin untuk dilakukan tes mikrobiologi, pengukuran urin yang keluar pada situasi kegawatdaruratan atau saat operasi, atau untuk mengukur volume residu setelah berkemih bila ultrasonography tidak tersedia. ^2,12,30

Kateter uretra tidak dapat digunakan pada penatalaksanaan rutin pada inkonnensia urin. Bila memungkinkan, lebih baik menggunakan peralatan yang kurang invasive seperti popok, intemitant kateter, atau kateter penile-sheat. Pada kasus ini lebih baik melakukan prosedur bedah atau menggunakan obat anti-muscarinic. ²

Kontraindikasi mutlak pada kateterisasi uretra adalah jejas pada uretra, apakah dicurigai atau terkofirmasi. Injury atau jejas pada uretra biasanya terjadi pada pasien yang mengalami trauma yang berhubungan dengan pelvis atau pasien dengan patah tulang pelvis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan darah pada meatus uretra dan gross hematuri, perineal hematoma, dan prostat yang melayang. Gambaran prostat yang melayang biasanya dikaburkan dengan adanya hematoma pelvis yang besar atau dapat juga disebabkan pasien menolak dilakukan pemeriksaan karena rasa sakit pada area tersebut. Bila hal ini terjadi, urethrography retrograde harus dilakukan sebelum pemasangan kateter.^2,12,30

Relative kontraindikasi dari pemasangan kateter uretra adalah stricture uretra, baru saja dilakukan pembedahan uretra atau kandung kemih, dan pasien yang tidak kooperatif.²

Teknik pemasangan katetr uretra pada pria. Perlengkapan yang diperlukan untuk memasang kateter uretra harus lah tersedia di dekat operator sehingga mudah dijangkau. Perlengkapan tersebut adalah sarung tangan steril, larutan antiseptik, doek steril, kateter Foley, jel sebagai lubrikan, pinset dan kapas, air steril untuk mengembangkan balon, dan selang dan kantong penampung urin. Perlengkapan lainnya juga adalah lodocaine dan plester untuk mengfiksasi kateter.^2,12,30

Siapkan semua perlengkapan dan letakkan di tempat yang mudah dijangkau. Pastikan balon pada kateter dapat mengembang dan pastikan katupnya berfungsi normal. Sambungkan kateter dengan selang yang terhubung dengan kantong urin.^2,12,30

Posisikan pasien pada tempat tidur dengan posisi supinasi. Untuk pasien yang tidak disirkumsisi, tarik preputium kebelakang. Suntikkan larutan campuran jel dan lidocaine pada meatus uretra tanpa menggunakan jarum. Hal ini akan membantu menganastesi mukosa dan untuk meluruskan uretra. Pijat ujung uretra selama beberapa saat setelah lidocaine disuntikkan agar jeli rata di dalam uretra.^2,12,30

Pemasangan kateter harus dalam keadaan steril sehingga operator harus menggunakan sarung tangan steril. Tutup bagian pubis dengan doek steril. Pegang penis dengan tangan yang tidak dominan dengan posisi tegak lurus dengan tubuh pasien. Sekarang tangan tersebut tidaklah steril sehingga tidak boleh melepaskan penis dan memegang perlengkapan yang steril. Bersihkan glan penis dengan kapas yang sudah dilumuri larutan antiseptik dengan arah melingkar.^2,12,30

Lubrukasi ujung kateter dengan jeli steril sebelum memasukkannya. Bila menggunakan kateter coudé, ujung dari kateter menghadap keatas, pada arah jam 12, untuk memfasilitasi saat melewati lobus median dari kelenjar prostat. Masukkan kateter dengan gently ke meatus dan secara perlahan masukkan ke proximal uretra. Bila ditemukan tahanan pada saat memasukkan jangan dipaksakan. Hal ini dikarenakan bila dipaksakan kemungkinan akan menyebabkan trauma pada uretra. Bila terdapat tahanan dirasakan setelah masuk 16-20 cm, kemungkinan ini terjadi pada spincter external. Instruksikan pada pasien untuk menarik nafas agar lebih rileks sehingga kateter bisa masuk. Bila kateter sudah masuk ke kantung kemih, maka urin akan keluar. Masukkan kateter sampai percabangan kateter. Hal ini untuk mencegah trauma pada uretra saat mengembangkan balon.^2,12,30

Gambar 2.8. Masukan kateter pada arah jam 12²

Urin yang mengalir pada selang menandakan kateter telah berada pada posisi yang sesuai. Jika pada selang tidak mengalir, kemungkinan jeli tadi menghambat aliran urin. Suntikkan kateter dengan larutan saline untuk membersihkan kateter. Namun hal ini juga dapat terjadi bila kantung kemih dalam keadaan kosong.^2,12,30

Selanjutnya kembangkan balon dengan 10 ml air. Pada tiap kateter terdapat tanda berapa banyak air yang dibutuhkan untuk mengembangkan balon. Hanya air yang dapat digunakan. Bila menggunakan udara terdapat kemungkinan akan bocor dan bila menggunakan saline kemungkinan akan mengkristal dan menyebabkan tidak berfungsinya katup atau obstruksi pada lumen yang mempersulit mengempiskan balon. Sangat penting untuk dipastikan bahwa balon tidak mengembang di uretra.^2,12,30

Selanjutnya tarik kateter sampai balon berada pada posisi yang sesuai, melawan dinding kantung kemih. Kembalikan preputium ke posisi semula pada pasien yang tidak disirkumsisi untuk mencegah paraphimosis. Fiksasi kateter pada paha atau dinding abdomen dengan plester atau alat fixator lainnya. Gantungkan kantong urin lebih rendah dari pasien.^2,12,30

Permasalahan saat pemasangan kateter uretra. Pada pembesaran prostat, tahanan akan dirasakan pada saat kateter sudah masuk sekitar 16-20 cm. Pada pasien seperti ini sebaikknya menggunakan kateter coudé. Bila kateter tersebut tidak ada, dapat menggunakan kateter Foley yang lebih besar, 20-24 French. Penggunaan ukuran yang lebih kecil tidak disarankan.²

Diperlukan konsultasi dengan ahli urologi bila ditemukan phimosis yang parah atau stenosis meatus atau bila terdapat tahanan lainnya saat memasukkan kateter. Bila kateter kaku di uretra dan terdapat darah, mungkin telah terjadi perforasi uretra. Kateter harus segera dilepas dan dikonsultasikan dengan ahli urologi.²

Komplikasi pemasangan kateter uretra. Infeksi saluran kemih sering terjadi pada kateterisasi uretra, terjadi 3% sampai 10% pasien perhari. Sebagian besar bersifat asimptomatik. Namun ada berkembang menjadi pyelonephritis, bakterimia, dan urosepsis. Potensi untuk penyakit serius atau kematian adalah nyata, karena nosokomial infeksi saluran kemih telah terbukti memperpanjang tetap rumah sakit selama tiga hari dan tiga kali lipat angka kematian pada pasien kateter. Pasien pada peningkatan risiko infeksi kateter terkait adalah orang tua dengan diabetes, dan mereka dengan riwayat insufisiensi ginjal, mengancam nyawa. Cara yang paling efektif untuk mencegah infeksi saluran kemih adalah untuk menghindari kateterisasi bila memungkinkan. Jika prosedur harus dilakukan, langkah-langkah pencegahan termasuk penggunaan teknik aseptik yang ketat, dan pengurangan durasi kateterisasi. Penggunaan antibiotik profilaksis rutin tidak menguntungkan dan mendorong proliferasi spesies resisten. Namun, pengobatan antibiotik harus dipertimbangkan untuk pasien berisiko tinggi infeksi dan bagi mereka yang sedang menjalani prosedur invasif tertentu, seperti reseksi transurethral pada prostat dan transplantasi ginjal.¹⁷

Komplikasi lain dari kateterisasi uretra meliputi paraphimosis dan trauma uretra dan kandung kemih. Terkadang terdapat kesulitan untuk mengempiskan balon. Hal ini karena obstruksi pada lumen sekunder atau kerusakan katup. Dalam kasus ini, memotong lengan kateter dan menghilangkan katup dapat menyelesaikan masalah. Jika gagal, konsultasikan kepada ahli urologi, karena balonmungkin perlu ditusuk dengan menggunakan pendekatan suprapubik dan ultrasonografi.¹⁷

Hubungan Pemasangan Kateter Uretra dengan Striktur Uretra

Kunci penting permasalahan striktur uretra adalah terbentuknya jaringan parut atau scar di dalam lumen uretra. Terbentuknya jaringan parut ini adalah sebuah proses imun tubuh guna memperbaiki kerusakan yang dialami oleh tubuh. Setidaknya terdapat dua hal yang menyebabkan terbentuknya jaringan parut, yakni proses inflamasi dan infeksi. Pada beberapa studi juga menyebutkan sistem saraf berperan pada terjadinya striktur uretra¹⁷, namun penelitian itu hanya dilakukan pada tikus percobaan.

Inflamasi pada striktur uretra. Studi pada penggunaan kateter uretra Batch menyebutkan keterkaitan pembentukan striktur selama penggunaan dengan peradangan akut dan kronis yang ditandai setelah implantasi subkutan pada tikus. Tingkat peradangan tidak berkorelasi dengan kekasaran permukaan kateter yang dinilai dari pemindaian mikroskop elektron, tetapi menunjukkan hubungan yang sangat baik dengan efek sitotoksik ekstrak yang larut dari kateter pada makrofag dalam kultur jaringan. Temuan menunjukkan bahwa pembentukan striktur dapat diinduksi oleh zat kimia dan tidak mungkin berhubungan dengan kekasaran permukaan kateter.¹⁵ Walaupun belum jelas bagaimana zat kimia dapat menyebabkan striktur, namun diperkirakan berperan penting adalah proses imunitas berupa inflamasi lokal yang terjadi di lumen uretra.

Beberapa faktor etiologi dimana kateter dapat menyebabkan striktur uretra telah didiskusikan. Beberapa tahun terakhir banyak perhatian bahan kateter, terutama lateks, dan perannya dalam pembentukan striktur. Kateter uretra terbuat dari berbagai bahan dikombinasikan dengan bahan kimia yang berbeda. Tampaknya seolah-olah zat kimia dapat larut dari bahan kateter sehingga menyebabkan reaksi inflamasi. Menggunakan teknik kultur sel dan model hewan yang diimplantasi dari bahan kateter ke dalam uretra. Studi tersebut menilai sitotoksisitas secara in vitro (IC50) dan reaksi inflamasi in vivo dari bahan kateter yang berbeda. Studi ini menegaskan bahwa terutama bahan lateks tidak memiliki efek sitotoksik dan tidak menyebabkan peradangan yang cukup di mukosa uretra. Dengan melapisi kateter dengan perak, sitotoksisitas bisa dikurangi secara signifikan dibandingkan dengan lateks murni dengan kateter lateks yang dilapisi hidrogel. Beberapa studi telah menunjukkan efek sitotoksik dari bahan kateter, menunjukkan bahwa efek ini mungkin penting dalam peradangan uretra. Namun, mekanisme yang tepat di balik fenomena ini tidak diketahui.¹⁶ Dalam upaya untuk menjelaskan reaksi inflamasi dalam uretra sekunder ke kateter, penelitian selanjutnya mengarah pada pengaruh sistem saraf pada peradangan uretra. Hasilnya menunjukkan bahwa suatu bagian penting dalam peradangan yang disebabkan kateter dimainkan oleh reaksi neurogenik.¹⁷

Kateter yang menjadi keras atau berkerak dan infeksi adalah kerugian pada pemasangan kateter jangka panjang. Dalam sebuah penelitian, 77 pasien laki-laki dilakukan pemasangan kateter secara acak dengan menggunakan 1 dari 3 jenis kateter: 22 kateter silikon lateks, 28 kateter lateks dilapisisi hidrogel, dan 27 kateter silikon penuh. Durasi pemasangan kateter rata-rata adalah 2,2 hari. Reaksi inflamasi uretra dinilai dari spesimen usap sitologi uretra. Kerak kateter dipelajari dengan menggunakan analisis scanning elektron mikroskopis (SEM) . Kateter silikon penuh menginduksi peradangan derajat paling ringan di uretra, persentase rata-rata sel-sel inflamasi dalam apusan adalah 20%. Pada kelompok yang memakai kateter lateks nilai hapusannya adalah 36%. Baik usia pasien maupun durasi kateterisasi memiliki efek pada reaksi inflamasi, yang lebih ditandai pada pasien dengan kelainan hemodinamik. Kateter yang dilapisi hidrogel efektif mencegah kerak, sedangkan kateter lateks yang dilapisi silikon kurang efektif mencegah timbulnya kerak pada permukaan kateter. Reaksi inflamasi bervariasi pada semua pasien.¹⁸

Infeksi pada striktur uretra. Kateter terkait infeksi saluran kemih tetap menjadi salah satu jenis infeksi yang paling umum yang didapat di rumah sakit. Kemajuan lebih lanjut dalam pencegahan memerlukan pemahaman yang lebih baik dari patogenesis. Bakteri dapat masuk ke kandung kemih melalui kontaminasi ujung kateter pada saat pemasangan dengan flora dari uretra distal atau dari bakteri naik dari luar ke bagian dalam kateter. Urin sisa pada kandung kemih pasien yang terpasang kateter meningkatkan risiko bakteriuria. Selama proses infeksi, bakteri perlu lebih dahulu menempel dengan sel-sel epitel saluran kemih dan atau permukaan dari kateter. Mereka kemudian akan berkembang menjadi biofilm pada permukaan kateter dan tahan terhadap sistem kekebalan tubuh dan antibiotik. Kateter sendiri dapat menyebabkan kerusakan fisik langsung ke epitel kandung kemih, kateter mungkin beracun dan juga menyebabkan peradangan. Bakteri juga dapat merusak epitel dan menyebabkan peradangan dan kombinasi dari keduanya mungkin sinergis dalam timbulnya gejala pada pasien.²⁰ Pada saat peradangan tersebut sembuh dengan terbentuknya jaringan fibrosa, jika mengurangi luas lumen uretra, akan terjadilah striktur uretra.

Terbentuknya biofilm pada pemasangan kateter juga menjadi pemicu infeksi pada uretra. Di saluran kemih, dikenal biofilm terkait infeksi termasuk prostatitis, sistitis kronis, urolitiasis struvite, dan kateter terkait infeksi. Biofilm melindungi organisme penyebab dari sistem pertahanan tubuh dan terapi antimikroba. Pembentukan biofilm secara tradisional telah dianggap hasil dari adhesi dan pembentukan kapsul oleh mikroorganisme.²¹ Biofilm ini akan membuat lingkungan yang baik untuk bakteri melakukan invasi dan proliferasi di lapisan epitel uretra.

Pencegahan Striktur Uretra pada Pemasangan Kateter Uretra

Melihat beberapa faktor yang telah dijelaskan diatas, terdapat solusi untuk mencegah terjadinya striktur uretra atau paling tidak menurunkan angka morbiditasnya, terutama akibat pemasangan kateter uretra. Salah satunya yang paling mudah adalah melakukan program pendidikan kepada tenaga medis. Sebuah studi yang mencoba melakukan intervensi kepada kelompok sampel guna mencegah terjadinya striktur uretra. Studi ini dilakukan selama 13 bulan. Pada bualan ke-1 sampai ke-6 injuri yang diakibatkan oleh kateter dicatat dan dianalisis. Pada bulan ke-7, dilakukan program pendidikan bagi tenaga medis mengenai anatomi dasar urologi, teknik pemasangan kateter uretra, dan kateter yang aman. Bulan ke-8 sampai ke-13 dilihat insiden injuri terkait kateter. Data sebelum intervensi dan sesudah kemudian dibandingkan. Didapatkan hasil bahwa sebelum intervensi injuri terjadi dengan insiden 3,2/1000 pasien dengan 1 pasien yang mengalami striktur uretra yang berulang. Setelah dilakukan intervensi didapatkan data bahwa inseden terjadinya injuri berkurang menjadi 0,7/1000 pasien (p=0,006) dan tidak didapatkan striktur uretra. Ini menunjukkan injuri iatrogenik pada pemasangan kateter dapat dicegah sehingga angka morbiditas pasien di rumah sakit turun. ²²

Infeksi sebagai salah satu pencetus terjadinya striktur juga dapat dicegah. Pencegahan dapat diawali dengan sebuah sistem dimana tenaga medis yang melakukan kateterisasi diingatkan bahwa kateter masih terpasang dan bila tidak diperlukan dapat dilepas. Selain itu tenaga medis diingatkan untuk mengganti kateter yang telah terpasang pada interval tertentu dan bila tenaga medis itu bukan dokter dapat menggantinya tanpa persetujuan dokter. Pada sebuah studi metanalisa mendapatkan hasil dengan dilakukan intervensi angka kejadian infeksi saluran kencing terkait kateter berkurang sebesar 52% (P=0,001). Secara keseluruhan durasi pemasangan kateter berkurang 37%, 2,61 hari lebih sedikit pada pasien dengan intervensi. Sedangkan pada studi dengan intervensi penggantian kateter tidak ditemukan perbedaan sebelum dan sesudah intervensi. ²³ Bahan kateter juga dijadikan pertimbangan. Kateter yang dilapisi silver mengurangi angka kejadian infeksi terkait kateter.²⁵ Dengan berkurangnya durasi kateterisasi dan angka kejadian infeksi saluran kemih terkait kateter maka kemungkinan pasien menjadi striktur uretra juga berkurang.

Pada guideline²⁶ eropa dan asia menyebukan langkah-langkah untuk mencegah infeksi terkait kateter. Langkah-langkah tersebut adalah (1) sistem kateter harus tetap tertutup, (2) durasi pemasangan kateter haruslah seminimal mungkin, (3) antiseptik atau antibiotik topical pada kateter, uretra, atau meatus tidak direkomendasikan, (4) walaupun keuntungan profilaksis antibiotik dan antiseptik telah terbukti, tidak direkomendasikan, (5) pelepasan kateter sebelum tengah malam setelah prosedur operasi non-urologi mungkin bermakna, (6) pada pemasangan jangka panjang sebaiknya kateter diganti secara teratur, walaupun belum ada bukti ilmiah interval penggantian kateter, dan (7) terapi antibiotik kronis tidak disarankan.

Tidak ada konsensus mengenai waktu kapan penggantian kateter rutin harus dilakukan. Hal ini dapat dilihat pada instruksi pabrik. Periode yang lebih pendek mungkin diperlukan jika ada kerusakan atau kebocoran kateter. Secara umum, pemakaian jangka panjang kateter harus diganti sebelum terjadi penyumbatan. Waktu untuk melakukan penggantian berbeda dari satu pasien ke pasien lain.

Berbagai macam tindakan medis dapat menyebabkan striktur uretra, salah satunya adalah internal urethrotomy. Striktur dapat dicegah dengan melakukan kateterisasi sendiri secara periodik. Pasien diminta melakukan kateterisasi sendiri secara berkala setiap hari atau tiap seminggu sekali. Studi menyebutkan, dengan melakukan ini secara signifikan (P<0,01) striktur uretra berulang lebih sedikit pada tahun pertama post-operasi. Tidak terdapat komplikasi yang tercatat pada studi ini.²⁴ Mitomycin C disebut dapat mencegah striktur uretra pula. Mitomycin C memiliki sifat antifibroblast dan anticollagen dan dalam laporan pada hewan disebutkan mampu meningkatkan tingkat keberhasilan trabeculectomy dan miringotomi. Dengan menyuntikkan mitomycin C pada submukosa uretra pada saat internal urethrotomy didapatkan penurunan striktur uretra berulang (p=0,006).²⁹ Penggunaan alat seperti sumpit yang terbuat dari baja telah dilaporkan di Cina. Metode ini merupakan metode dimana pasien melakukan dilatasi uretra sendiri. Pemakaian sumpit ini dilakukan setelah dilakukan urethrotomy dengan ukuran 18 French. Seberapa dalam penggunaan sumpit ini ditentukan oleh lokasi striktur. Tidak ada striktur uretra berulang yang dilaporkan pada laporan ini.²⁹

Beberapa tindakan dapat dilakukan untuk mencegah trauma uretra iatrogenik. Rekomendasi yang diberikan eropa adalah mencegah kateterisasi yang beresiko trauma, durasi pemasangan kateter dilakukan seminimal mungkin, dan pada saat melakukan operasi abdomen atau pelvis harus dilakukan dengan kateter uretra terpasang sebagai struktur protektif.²⁷

Simpulan

Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra akibat jaringan parut. Striktur uretra merujuk pada penyakit uretra anterior, atau proses yang melibatkan jaringan parut pada jaringan korpus spongiosum (spongiofibrosis). Striktur diawali dengan trauma pada lumen uretra yang diikuti proses penyembuhan dan kontaksi bekas luka tersebut mengurangi ukuran lumen uretra.

Kateterisasi uretra merupakan tindakan invasif yang wajib dikuasai dokter umum maupun tenaga medis yang lain. Pemasangan kateter haruslah dilakukan dengan langkah-langkah yang benar. Pemasangan kateter uretra adalah tindakan pertama kali yang dilakukan pada pasien dengan retensi urin akut. Sebagai tindakan invasif, pemasangan kateter ini tentu memiliki resiko. Salah satunya adalah terjadinya striktur uretra.

Faktor-faktor yang menghubungkan pemasangan kateter uretra dengan striktur uretra adalah proses inflamasi dan infeksi. Patogenesis terperinci mengenai infeksi menyebabkan striktur uretra belum jelas. Namun kebaradaan infeksi pada lumen uretra tentu akan berlanjut pada proses penyembuhan, yaitu inflamasi. Jaringan fibrosa yang dihasilkan pada proses inflamasi bertanggung jawab terhadap terjadinya striktur uretra.

Striktur uretra yang disebabkan tindakan iatrogenik dapat dicegah, khususnya pada pemasangan kateter. Guideline yang ada telah memberikan arahan bagaimana mencegah striktur uretra dengan pendekatan dua faktor diatas. Pencegahan dapat berupa dari yang paling mudah adalah mengingatkan tenaga medis tentang pemasangan kateter sampai penggunaan kateter yang terbuat dari bahan tertentu. Institusi dapat membuat peraturan dimana akan mengingatkan tenaga medis bahwa kateter masih terpasang dan bila tidak diperlukan dapat dilepas. Selain itu tenaga medis diingatkan untuk mengganti kateter yang telah terpasang pada interval tertentu dan bila tenaga medis itu bukan dokter dapat menggantinya tanpa persetujuan dokter. Pasien dengan resiko tinggi terjadi infeksi sebaiknya menggunakan kateter yang dilapisi silver.

DAFTAR PUSTAKA
1. Thomsen,Todd W. , and Setnik, Gary S. Male Urethral Catheterization. N Engl J Med 2006;354:e22.
2. Gousse, Angelo E.,et al. Urethral Strictures in Males. Avaible from: http://emedicine.medscape.com/article/450903-overview. (Akses: 29 Desember 2011)
3. Wein. Urethral Stricture Disease. In. Campbell-Walsh Urology, 9^th ed. Wein, Alan J. Et al (editor) Saunders Elsevier, 2007.
4. McAninch, Jack W. Disorders of the Penis & Male Urethra. In: Smith’s General Urology, 17^thed. Tanagho, Emil A., and McAninch, Jack W. (editor) McGraw-Hill, 2008.
5. Sugandi, Suwandi. Pola Penyakit Striktur Uretra Dan Penanganannya Di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. MKB 2003;Vol.35 No.2
6. Mathur, Rajkumar, et al. Comprehensive Analysis of Etiology on the Prognosis of Urethral Strictures. International Braz J Urol. 2011;Vol 37 (3): 362-370
7. Shlamovitz, Gil Z, et al. Urethral Catheterization in Men. Avaible from: http://emedicine.medscape.com/article/80716-overview#showall. (Akses: 29 Desember 2011)
8. Lumen, Nicolaas, et al. Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century. The Journal of Urology. 2009; Vol 182, Issue 3 , Pages 983-7.
9. Milroy, Euan, and Allen, Alison. Long-Term Results of Urolume Urethral Stent for Recurrent Urethral Strictures. The Journal of Urology.1996;Vol 155, Issue 3 , Pages 904-8.
10. Steenkamp,J.W., Heyns, C.F., and Kock, M.L.S. de.I nternal Urethrotomy Versus Dilation as Treatment for Male Urethral Strictures: A Prospective, Randomized Comparison. The Journal of Urology.1997;Volume 157, Issue 1, Pages 98-101.
11. Riyadi, Muskhab E. Hubungan antara lama waktu terpasang kateter dengan tingkat kecemasan pada klien yang terpasang kateter uretra di bangsal rawat inap dewasa kelas III RSU PKU Muhamadiyah Yogyakarta. 2006.
12. Shlamovitz, Gil Z, et al. Urethral Catheterization in Men. Avaible from: http://emedicine.medscape.com/article/80716-overview#showall. (Akses: 29 Desember 2011)
13. Gartner, Leslie P., and Hiatt, James L. Color Textbook of Histology, 3^rd eds. Saunders Elsevier. 2007.
14. Mundy, Anthony R. and Andrich, Daniela E. Urethral strictures. BJU International. 2010;107,6-26.
15. Wilksch J, et al. The role of catheter surface morphology and extractable cytotoxic material in tissue reactions to urethral catheters. Br J Urol. 1983 Feb;55(1):48-52.
16. Liedberg H. Catheter induced urethral inflammatory reaction and urinary tract infection. An experimental and clinical study. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1989;124:1-43.
17. Nordling L, Liedberg H, Ekman P., et al. Influence of the nervous system on experimentally induced urethral inflammation. Neurosci Lett. 1990 Jul 31;115(2-3):183-8.
18. Talja M, Korpela A, Järvi K. Comparison of urethral reaction to full silicone, hydrogen-coated and siliconised latex catheters. Br J Urol. 1990 Dec;66(6):652-7.
19. Tijani KH, Adesanya AA, Ogo CN. The new pattern of urethral stricture disease in Lagos, Nigeria. Niger Postgrad Med J. 2009 Jun;16(2):162-5.
20. Barford, JMT and Coates, ARM. The pathogenesis of catheter-associated urinary tract infection. Journal of Infection Prevention March 2009;vol. 10 no. 2:50-56.
21. Morris NS, Stickler DJ, McLean RJ. The development of bacterial biofilms on indwelling urethral catheters. World J Urol. 1999 Dec;17(6):345-50.
22. Kashefi C, Messer K, Barden R, et al. Incidence and prevention of iatrogenic urethral injuries. J Urol. 2008 Jun;179(6):2254-7.
23. Meddings, Jennifer, Rogers, Mary A. M. , Macy,Michelle, et all. Systematic Review and Meta-Analysis: Reminder Systems to Reduce Catheter-Associated Urinary Tract Infections and Urinary Catheter Use in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis. (2010);51 (5): 550-560.
24. Kjaergaard B, Walter S, Bartholin J, et al. Prevention of urethral stricture recurrence using clean intermittent self-catheterization. Br J Urol. 1994 Jun;73(6):692-5.
25. Schumm K. and Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalized adults: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2008;27(8):738-46.
26. Tenke, Peter, Kovacs, Johansen, Bela Truls E. Bjerklund, et al. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents 31S;2008:S68–S78.
27. Martı´nez-Pin˜eiro, Luis, Djakovic, Nenad, Plas, Eugen, et al. EAU Guidelines on Urethral Trauma. European Urology; 2010.5 7:791–803.
28. Mazdak, Hamid, Meshki, Iraj, and Ghassami, Fatemeh. Effect of Mitomycin C on Anterior Urethral Stricture Recurrence after Internal Urethrotomy. European Urology ;2007.51:1089–92.
29. Lin, Yu-Hung, Huang, William Ji-Sien , Chen, Kuang-Kuo. Using Stainless Steel Chopstick for Self-performing Urethral Sounding in Preventing Recurrence of Anterior Urethral Stricture. J Chin Med Assoc .2006;69(4):189–192.
30. M. Beynon, T. de Laat, J. Greenwood. Urethral Catheterization Section 1: Male Catheterization. European Association of Urology Nurses. 2005
31. Purnomo BB., Seto S. Striktur Urethra. Dalam: Dasar-Dasar Urologi. Edisi Kedua. Penerbit fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Malang. 2003; 153 – 6.


Sumber: disini